특히 암, 뇌수술, 심장수술 등 고액의 진료비가 들어가는 중증질병에는 보험에서 좀더 많이 지원하고 법정본인부담률을 절반정도로 낮추는 등 이른바 고액중증환자 로드맵이 제시됐다.
당정은 27일 회의를 열고 이 같은 고액중증환자에 대한건강보험 보장성 강화를 위한 `2005-2008년 로드맵"을 내놨다.
이에 따라 올해 9월부터는 약 32만 명의 암 환자와 심장수술과 뇌수술을 한 중증환자들의 진료비 부담이 대폭 감소되며 내년부터는 모든 입원환자 식사에 보험이 적용되고 2007년부터는 6인실 뿐 아니라 일부 상급병실인 3~4인실까지 보험이 적용된다.
당정은 진료비 부담이 큰 중증질환을 선정하여 재정을 집중투입해서 환자들의 부담을 대폭 줄여나간다는 방침이다.
특히 올해는 모든 암과 심장질환, 뇌 질환을 집중 대상으로 선정,
오는 9월부터 암환자의 경우 환자의 부담이 33% 줄며 단계적으로 2007년에는 현재부담의 53% 경감되도록 한다는 방침이다.
또 지금까지는 환자가 전액 부담했던 입원환자 식사비용에도 보험을 적용하고 현재 전체 입원실의 약 50%만이 보험이 적용되는 병실인 5~6인실만이 혜택을 받았지만 오는 2007년부터는 건강보험이 적용되는 병실을 3-4인실 까지 확대하기로 했다.
이러한 건강보험의 혜택을 획기적으로 늘리기 위한 재정지원방안으로 우선 올해 건강보험 흑자 1조1천5백억원 투입하고 현재 지역보험에 소요되는 예산의 43%를 정부가 부담하고 있는데 그 비율도 최소한으로 유지하고 더 늘려가기로 했다.
이럴 경우 추가 부담해야 하는 보험료가 3~4% 정도 인상되야 할 것으로 보인다.
이 같은 정부의 방침이 실시될 경우 위암환자(55세)는 1천만원 진료비 중 530만원 본인부담에서 2005년 9월에는 356만원, 2006년 1월에는 299만원, 2007년 255만원으로 줄게 된다.
또 폐암환자(43세)는 850만원의 진료비중 현재 부담 580만원에서 내년 9월 272만원, 2006년 254만원, 2007년 1월에는 246만원으로 줄어든다.
당정은 이날 현재 60% 수준의 일반 급여율이 70%이상으로 확대한다는데 합의했다.
한편 정부의 이 같은 정책의 성패는 재원확보에 달려 있다.
당장 올해만 1조3천억원이 필요하고 내년에는 1조원, 2007년 7천억원, 2008년 5천억원이 각각 소요된다.
복지부는 이를 위해 ▲감기 등 경증질환에 대한 건강보험 지출 삭감 검토 ▲호스피스 제도 활용을 통한 말기암환자의 비효율적 지출 억제 ▲암 조기 발견을 위한 5대 암 검진사업 지원 등을 들고 있다.
또 병ㆍ의원의 부당청구로 인한 재정 누수를 방지하고 의약품 저가 구매를 유도하며 거래의 투명성을 확보하는 등 보험 관리를 보다 엄격히 하겠다는 방침도 세워놓고 있다.
지난해 1조3천억원 이상의 재정 흑자를 낸 것도 중증 질환자 대책의 한 배경이 되고 있다.
하지만 결국은 건강보험 가입자 호주머니가 타깃이 될 수밖에 없다. 잠정 추산으로는 매년 9% 이상의 보험료 인상이 불가피하다.
복지부측은 우리나라의 보험료율이 임금의 4.31%로, 독일 14.4%, 프랑스 13.55%, 일본 8.5%에 비해 턱없이 적다고 주장하고 있다.
`저부담-저급여" 체계에서 일단은 `중부담-중급여" 체계로의 전환이 시급하다는 것이다. 이에 따라 2008년이 되면 보험료율은 최소 5% 수준이 될 전망이다.
그러나 복지부의 이런 설명에도 불구하고 보험료가 매년 큰 폭으로 올라가면 반발이 적지 않을 것으로 보인다.
더욱이 지역 가입자에 비해 `유리알 지갑"인 직장 가입자가 상대적으로 손해를 보고 있다는 피해 의식이 팽배해 있어 갈등이 악화될 소지도 있다.
복지부는 중증 질환자 지원을 위해 경증 질환에 대한 보험 지출 삭감을 검토키로 했으나 이 경우 일선 병ㆍ의원이 강력 반대하고 있다. 실제 과거에도 몇차례 이런 방안을 검토했으나 그 때마다 벽에 부딪혀 좌절됐다.
이와 함께 중증 질환의 대부분이 보험 항목에 포함됨에 따라 병ㆍ의원의 과다 진료가 문제가 될 가능성이 높다. 복지부 관계자도 "보험 확대의 불가피한 후유증"이라고 토로하고 있다.
식대나 병실료를 보험 적용할 경우 부작용도 적잖을 것으로 예상된다. 병ㆍ의원에 따라 병실료 수준의 차이가 큰데 이를 무시하고 일괄 적용하게 되면 `획일적 평등주의"라는 비판에 직면할 가능성이 있다. 식사나 병실 환경이 하향 평준화하는 덫에 걸려들 수도 있다.
복지부는 일단 대국민 공청회 등을 통해 여론을 폭넓게 수렴한 뒤 7월중 관계법 개정에 나설 방침인 것으로 알려지고 있다.
급여기준 개정 시행 및 요양급여비용 청구방법, 심사·지급업무처리기준 개정
보건복지부는 건강보험제도 개선을 위해 건강보험혁신 TF를 구성하여 운영해 오면서 현행 급여기준을 합리적으로 개선하기 위해 진료행위, 약제, 치료재료에 대한 기준 중 치료횟수, 치료기간, 대상질환, 사용량 등을 제한하는 항목중 52개 항목에 대하여 1차로 의견수렴 과정을 거쳐 고시개정을 끝내고 7월 1일부터 시행한다.
총 85개항목중 1개 항목은 재검토 중이며 약제기준 32개 항목은 5월7일까지 18개 항목을, 6월20일 14개 항목 별도 고시개정을 끝내고 7월 1일부터 적용된다.
다만, 차등수가에 대한 기준 개선은 청구서식이 변경됨에 따라 관련 소프트웨어를 변경해야 하고, 금년 6월부터는 소프트웨어의 버전이 변경된 경우 건강보험심사평가원의 검사를 받아야만 사용 가능함에 따라 소프트웨어 개발 및 검사기간 등 준비기간을 감안하여 11월 1일부터 적용된다.
또한, 한국보훈복지공단에서 한국보훈복지의료공단법을 개정하여 보훈환자 진료비에 대한 심사를 전문기관에 위탁할 수 있는 근거를 마련하고 건강보험심사평가원과 위탁계약을 체결하여 10월 1일부터 보훈진료비를 위탁하여 심사함에 따라, 보훈환자에 대한 진료비를 수탁 심사할 수 있도록 진료비 청구서식에 보훈진료비 기재란 등을 추가하고, 보건기관의 외래진료에 대한 방문일자별 청구가 가능하도록 요양급여비용 청구방법 고시를 개정하고, 요양급여비용 청구명세서 접수증 서식에 진료년월 및 청구구분 란을 신설하고, 요양급여비용 심사결과 통보서 보훈청구액 기재란을 신설하여 보훈진료비를 심사할 수 있도록 요양급여비용 심사·지급기준 고시를 개정하여 10월 1일부터 적용한다고 밝혔다.
급여기준의 주요 항목 개선 내용은 다음과 같다
- 화상환자 등 큰 상처가 있는 피부에 사체나 동물의 피부를 이용하여 처치를 할 경우 치료기간중 1회만 인정하였으나, 앞으로는 실시횟수대로 건강보험에서 지원
- 피부의 색소가 소실되어 피부가 희게되는 백반(백납)이나, 붉은 반점이 있는 혈관종을 제거하는 수술을 할 경우 얼굴, 목, 손과 안면부만 보험급여로 인정하였으나, 앞으로는 팔 및 무릎이하의 노출부위 수술까지 건강보험에서 지원
- 만성신부전증환자가 혈액투석시 혈관이 막히지 않게 도와주는 기구인 이중 도관 카테터(Dual Lumen Catheter)를 한번 사용하여 6주이상 장기간 사용할 경우에만 급여로 인정하였으나, 이를 3주이상으로 현실성 있게 단축하여 혈관 확보가 어려운 신부전증환자의 부담을 완화함(약 1만건, 약 6억원 소요)
- 선천성 심장기형의 하나인 심방중격을 절개하여 수술하거나 심장의 혈류를 확인하는 심장조영술시 혈관내에 긴 관을 넣기 위한 보조기구주인 유도관(Introducer)을 사용했을때 수술을 하거나 치료를 한 경우에만 인정하였으나, 앞으로는 심장의 상태를 확인하거나 질병을 진단하는 경우에도 건강보험에서 지원 (약 7만건, 약 4억원 소요)
- 의원 및 약국에 대한 차등수가 적용기준을 1개월동안 요양기관이 진료한 날수로 하였으나, 11월 1일부터는 의사가 실제 진료한 날 또는 약사가 실제 조제한 날로 계산
- Helicobactor Pylori 치료후 균이 남아있는지 여부를 확인하기 위한 요소호흡검사를 치료기간중 1회만 인정하였으나, 균이 박멸되지 않아 추가 치료를 한 경우 1회를 추가하여 산정토록 확대
이 기사를 공유합니다