우리나라 건강보험 관리체계를 단일 보험자로 통합한 이후 새로운 보험자 역할과 기능에 대한 논의가 활발히 진행되고 있는 상황에서 국민의 건강유지 및 증진을 위한 일본의 개혁사례들은 우리에게 여러 가지 주요한 시사점을 제시하고 있다.
■ 정부관장 직장건강보험
정부관장의 직장건강보험은 주로 700인 이하(법적으로 300인 이하) 중소기업 사업장의 종사자를 대상으로 서비스를 제공하며, 정부기관인 사회보험청이 보험자가 된다.
보험료는 가입자와 사업주가 총보수의 8.2%를 절반씩 부담하고 있으며, 보험급여비의 13%, 노인보건갹출금의 16.4%, 관리운영비 전액 등은 국고부담으로 하고 있다. 현재 사회보험청은 건강보험의 안정적인 관리운영을 위하여 다음과 같은 사업을 추진하고 있다.
가. 진료비명세서 점검조사
종전 사회보험청 산하 사회보험사무소(321개소)별로 실시되어왔던 진료비명세서 점검조사는 1998년도부터 지방자치단체별로 설치된 명세서점검사무센터(56개소)에서 실시하여 효과적이고 전문적인 점검시스템으로 개편하였다. 2003년 2월부터 각 지방사회보험사무국에서는 가입자 및 요양기관별로 명세서 기본정보(가입자번호, 의료기관코드 등)를 자기매체(DAT)에, 명세서 화면을 전자매체(DVD)에 수록한 「명세서 정보관리시스템」을 도입하여 정확하고 효율적으로 진료비명세서를 점검하고 있다. 그리고 2003년도부터는 수진자에게 통보하는 진료비 대상을 연간 명세서 중 2개월분으로 확대하였다.
나. 보건사업 실시현황
보험료 수입 일부를 재원으로 하여 생활습관병예방 건강진단사업, 고액의료비대부사업 등을 실시하고 있다. 건강보험 재정상황이 어려운 가운데도 불구하고, 2002년도부터 성인병예방건강진단보다는 한정된 재원으로 기본적인 건강진단을 받을 수 있는 기회를 공평하게 확보한다는 관점에서 일반건강진단에 주력하여 전년도 대비 1.1% 증가한 323만명으로 건강진단 대상을 확대하였다. 2003년도부터 보건원, 건강운동지도사 등이 배치되어 있는 사회보험센터에서 건강스포츠 전문의 등의 조언을 얻어 성인병예방 개선지도, 운동지도 등 1차 예방 중심의 건강증진사업을 실시하고 있다.
다. 건강보험증 1인 1매화
플라스틱카드를 매체로 하는 건강보험증을 가입자 1인 1매화를 실시할 예정이다. 2003년 10월 이후 신규로 가입자격을 취득한 자 및 그 피부양자 등을 대상으로 우선 발급하고, 2004년 1월부터는 기존의 건강보험증을 전면 교체, 발급할 예정이다. 보험증의 1인 1매 발급제도는 가입자의 편의를 도모하고 진료비 관리에 있어서 전자매체에 의한 관리의 효율화를 그 목적으로 하고 있다.
■ 조합관장 직장건강보험
일정규모이상의 사업장에서 직접 설립 운영하는 조합관장 직장건강보험은 1,674개 보험자(2002년 기준), 가입자 1,495만명, 피부양자 1,560만명이다. 보험자 규모는 초기에 700명 이상이 기준이었으나 가입자가 500명 미만 조합이 71개, 10만명 이상 조합이 17개로 보험자간 가입자수 격차가 심화되고 있다.
가. 보건사업 실시현황
법정보험급여, 보험자 단독으로 실시하는 임의급여 이외에, 가입자에 대해 적정한 의료서비스를 제공하기 위한 직영의료시설(병원 54개소, 의원 7개소), 직영병원 병설로 사후치료를 충실히 하여 사회적 입원을 방지함과 동시에 양질의 적정한 의료서비스를 제공하기 위한 요양노인보건시설(28개소), 성인병예방건강진단 등을 실시하여 그 검사결과를 종합적으로 활용하여 보다 효과적인 건강관리사업을 추진하기 위한 건강증진센터 등을 운영하고 있다.
나. 총보수제 도입
2002년도 보험료율은 평균 8.565%이며 이 중 사업주 부담이 평균 4.796%, 가입자 부담이 평균 3.769%이다. 그동안 특별보험료로서 1% 범위 내에서 상여금에 대하여 보험료를 부과할 수 있도록 했으나, 2003년 4월부터 총보수제를 도입하여 상여금에 대해서도 동일한 보험료율에 의해 부과하게 되었다.
다. 보험자의 심사지불 업무 수행
2002년 12월 사회보험진료보수지불기금(직장건강보험 심사지불기구, 우리나라의 건강보험심사평가원)에 위탁해야만 하던 진료비명세서의 심사지불업무를 요양기관과의 합의를 전제로 하여 보험자(건강보험조합)가 스스로 실시할 수 있게 되었다(외부 민간사업자에게 위탁가능).
■ 지역건강보험(국민건강보험)
지역건강보험은 자영업자, 퇴직자, 실업자 등 직장건강보험 가입대상을 제외한 국민들을 가입대상으로 하여 2,235개 시정촌 보험자(2002년, 우리의 시군구)와 166개 지역건강보험조합(이용업조합 등 직종조합)으로 구성, 전국민의 약 40%에 가까운 4,895만명이 가입되어 있다.
보건사업은 보험자의 고유사업이자 의무적인 사업으로 정착되고 있으며, 각 보험자는 가입자의 건강유지■증진을 위해 보건교육 및 건강상담, 보건시설 운영 등 창의적이고 다양한 보건사업을 전개하고 있다.
의료혜택 소외지역에 대해 의료서비스를 제공하기 위한 직영의료시설(1,318개소), 성인병 개선지도■건강상담■검진 후 사후지도■퇴원환자 방문활동 등을 담당하는 건강관리센터(54개소), 거동이 불편한 노인들을 대상으로 하는 치과보건센터(43개소), 기타 종합적인 보건서비스를 제공하는 종합보건시설(148개소) 등을 운영하고 있다.
(김도훈, 국민건강보험공단 건강보험연구센터 차장)
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