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심평원, 치과임플란트 단계별 중복청구 점검
4,300개 기관 8천6백여건 대상
2019년 05월 26일 (일) 21:40:27 윤상용 기자 yoon2357@empal.com

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 치과임플란트의 단계별 요양급여 인정기준 초과 건에 대한 심사 사후관리를 실시한다.

이번 사후관리 점검대상은 치과임플란트(찬11) 수가에 대하여 진료 단계별(1단계 진단·치료계획, 2단계 고정체식립술, 3단계 보철수복) 각 1회 요양급여비용을 산정해야 하나 중복청구․지급이 확인된 4천3백 기관, 8천6백여건이다.

점검 대상 요양기관은 심평원 관할 본․지원으로부터 정산예정 문서를 받게 되고, 정산 절차는 해당 요양기관의 의견을 듣는 등 사전 절차를 거쳐 올해 8~9월부터 진행될 예정이다.

심사 사후관리 업무는 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계가 되지 않아 적정성 여부 확인이 어려웠던 건을 대상으로 재점검하고, 사후정산 및 피드백을 통해 심사의 정확성을 제고하여 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 업무이다.

치과임플란트의 단계별 요양급여 인정기준은 다음과 같다.

▲급여대상=부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트로, 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 한다.

▲수가산정방법=치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 한다. 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고, 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정한다.

▲치료재료=식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도산정 할 수 없다. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여로 한다.

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