최근 대한재활의학회 추계학술대회의 주요 세션 가운데 하나로 '산재의료전달체계와 재활의학' 워크숍이 진행됐다.

이날 워크샵에서는 근로복지공단 김봉옥 대구병원 원장을 좌장으로 △산재재활정책 추진방향(주평식 고용노동부 산재보상정책과장) △산재의료전달체계 개편과 산재보험 시범재활수가(이승학 서울의대 교수) △상지절단 집중재활 프로그램과 직무지원 보조기구(이강표 근로복지공단 인천병원) △산재환자의 직업복귀를 위한 직업재활 프로그램(정희 근로복지공단 안산병원)등이 발표됐다.

김봉옥 원장은 “산재환자 재활의 최종 목표는 가정과 직업으로의 복귀로, 근로복지공단과 산하 병원에서는 이를 위한 세부실천방안이 마련되고 있다”며, “산재의료에 대한 대한재활의학회와 의료계의 더 큰 관심이 필요하다”고 강조했다.이날 워크숍에서 발표된 내용들을 요약 정리했다.<편집자>

▲ 최근 열린 대한재활의학회 추계학술회에서 '산재의료전달체계와 재활의학' 워크숍이 큰 주목을 받았다.

산재재활 정책추진 방향

산재보험과 재활의 관계는 서로 사랑할 수밖에 없는 관계입니다. 산재보험은 상해보험이고 상해보험의 원칙은 원상회복인데, 산재보험에서 말하는 원상회복의 목표는 직업복귀입니다. 현재 우리는 재해 발생일로부터 6개월 이내에 원 직장으로 돌려보내는 것을 최대 목표로 삼고 있습니다. 이처럼 건강보험에서 보는 재활과 산재보험에서 보는 재활은 그 목적이 다르기 때문에 재활의 범위나 깊이에서 차이가 있을 수밖에 없습니다. 산재보험 입장에서는 불가피하게 본래의 목적인 원상회복을 위해 재활이 반드시 필요합니다. 그러다보니 때로는 ‘이게 과연 의료의 영역일까’, ‘이게 과연 병원의 역할일까’ 하는 논란이 있을 수 있습니다. 그래서 저는 재해 발생일로부터 직장에 복귀하기까지 단계별로 발생할 수 있는 문제점들을 살펴보면서 원상회복이라는 차원에서 산재 재활정책의 추진 방향을 말씀드리고자 합니다.

먼저 말씀드릴 부분은 조기 재활치료의 강화입니다. 현재 산재의료전달체계는 재활인증병원 중심의 전달체계를 구축하고 의료기관간 연계를 강화(특진과 전원을 활성화)하여, 장해를 최소화하고 원활한 직업복귀를 촉진하는 방향으로 추진되고 있습니다. 그런데 산재보험은 재활을 가장 필요로 하면서도 아이러니컬하게도 재활 분야가 가장 늦게 개입할 수밖에 없는 구조적 한계를 가지고 있습니다. 업무로 인한 재해 여부를 판단하는 절차가 필요하기 때문입니다. 그런데 그 절차가 길게는 몇 년까지 가는 경우도 있습니다. 그렇게 길어지면 재활이 개입될 적절한 시기를 놓쳐버립니다. 그래서 앞으로는 검진결과 등을 토대로 업무상 질병으로 의심되는 경우 산재신청으로 연계하는 방안을 마련하고, 질병 특진 결과 업무상 질병으로 판정되거나 의심되는 경우 동일한 혹은 유사한 업무 노동자에 대한 산재신청을 지원하며, 요양 신청 시 업무상 질병에 대해서는 해당 전문의가 별로도 제출한 소견서에 따라 바로 치료에 들어갈 수 있도록 지원을 강화해 나갈 계획입니다.

‘업무상 질병’의 문제는 먼저 질병이 발생해야 하고 그 질병이 업무와 관련된다는 인정을 받아야 하는데, 그 기간이 짧게는 3개월에서 길게는 3년, 5년까지 걸리는 경우가 있습니다. 그래서 지금 우리는 대학병원이나 종합병원에 보내는 특진을 확대하여 보다 신속하게 전문가에 의한 현장조사를 통해 업무상 질병을 빨리 인정받아 치료로 들어갈 수 있도록 절차를 밟고 있습니다. 현재 근골격계질환과 뇌ㆍ심혈관계질환에 대해서는 특진 확대를 실시했고, 정신질환에 대해서는 올 하반기에 착수할 계획입니다.

그런데 더 중요한 것은 업무상 질병 승인 전이라도 치료해야 한다는 것입니다. 산재보험은 산재 여부를 판정하기 이전 시기와 이후 시기의 의료 서비스가 크게 달라집니다. 왜냐하면 판정 이전에는 건강보험 기준으로 치료를 하다가 이후에는 산재보험 수가로 치료하기 때문입니다. 그러다보니 치료의 골든타임을 놓쳐버리는 경우가 꽤 많습니다. 그래서 업무상 질병으로 추정되거나 위독하다고 판단되면 업무상 질병 승인 전이라도 치료를 할 수 있도록 할 계획입니다. 일정한 기준이 충족되면 특진기간 뿐만 아니라 근로복지공단에서 산재승인 여부를 결정할 때까지 산재보험 기준으로 치료하도록 하고, 나중에 설령 승인받지 못하더라도 그 비용은 산재보험에서 부담하려고 합니다.

지금 우리는 전문재활치료를 활성화하기 위해 재활인증병원 제도를 도입하고 인증 병원을 지원하고 있습니다. 재활의학과 전문의가 2인 이상 재직하고 있는 병원급 이상의 산재보험 의료기관을 ‘재활인증병원’으로 인증하여 산재환자에게 조기 집중재활치료를 제공해준다는 것이 그 목적입니다. 재활인증병원에 대해서는 산재보험 수가를 가산해주고, 성과에 따라 인센티브도 제공하고 있습니다.

그리고 집중재활치료 대상자(뇌혈관질환, 척추질환, 슬관절ㆍ견관절ㆍ고관절질환 등으로 수술 후 3개월 이내이거나 그 외에 적극적 재활치료의 효과가 기대되는 환자)가 재활인증병원으로 조기에 전원하여 전문치료를 받을 수 있도록 하기 위해 조기재활 치료를 지원하고 있습니다. 집중재활대상자가 재활인증병원으로 전원을 했을 경우 집중재활연계지원금(30-100만원)을, 재활인증병원 내에서 재활의학과로 전과를 했을 경우 집중재활촉진지원금(5-15만원)을 지급하고 있습니다. 또한 직업재활 수행기관은 30만원을 가산해주고 있는데, 현재 국내에서 직업재활을 수행할 수 있는 기관은 아직 산재병원밖에 없는 것 같습니다.

산재환자의 재활을 보다 활성화하기 위해 산재관리의사 제도를 도입했습니다. 자격요건은 전문의(재활의학과ㆍ정형외과ㆍ신경외가ㆍ직업환경의학과 등) 취득 후 5년이 경과한 의사로, 신청일 기준 전년도에 진료한 산재환자 수가 30명 이상이어야 합니다. 산재관리의사의 역할은 치료 초기부터 재활인증병원으로의 전원에 이르기까지 산재환자의 모든 과정을 관리하는 것이며, 인센티브로 의료기관평가 우대ㆍ행위진료 가산(20%)ㆍ수수료 등을 제공할 계획입니다. 아직까지 산재관리의사는 배출되지 않았습니다. 산재관리의사가 되려면, 관련 학회에서 해당 과에 특성화된 교육(6-8시간의 집체교육으로 예상)을 이수해야 하는데, 이 과정을 개설한 학회는 아직 없습니다.

두 번째 말씀드릴 부분은 환자의 특성에 따른 맞춤형 전문재활 프로그램의 운영입니다. 전문재활치료 내용을 강화하면서 직업재활과 사회재활까지 포함하는 맞춤형 프로그램을 운영하기 위해서는 의료진뿐만 아니라 치료사ㆍ상담사ㆍ사회복지사 등이 함께 협력해야 합니다. 직업재활의 목표는 원직장(원직무/타직무) 복귀가 좋고, 그게 여의치 않으면 타직장(원직무/타직무) 복귀까지 고려하는 개념으로 프로그램을 확대ㆍ운영하도록 하겠습니다. 사회재활은 모든 산재환자에게 필수적인데, 스포츠재활과 일상생활복귀 지원 등 모든 필요한 서비스를 제공할 수 있도록 수가를 개발할 필요가 있습니다.

맞춤형 전문재활 프로그램은 다양한 전문가들이 모여서 논의하고 토론하면서 그 환자에게 가장 적합한 프로그램을 만들어가는 과정이 필요한데, 그런 프로그램을 운영하기 위해서 신체기능 회복 재활, 인지재활, 직장복귀ㆍ일상생활 지원, 직장ㆍ사회복귀 촉진 등 전반적인 프로그램을 운영하도록 수가 개발이 진행되고 있습니다. 특히 상대적으로 건강보험에서 개발이 덜 돼 있는 성재활, 심리재활, 인지재활, 일상생활지원까지 포괄해서 산재환자에게 맞춤형 전문재활 프로그램을 제공하도록 하겠습니다.

세 번째로 직업재활 프로세스의 개편을 말씀드리겠습니다. 직업재활 프로그램의 추진 방향은 직업환경의학과 전문의의 조기 개입을 통한 직장복귀 지원의 강화와 직업재활 프로그램의 표준화를 통한 수가의 개발입니다. <그림1>은 직업재활 프로그램의 운영절차를 예시한 것인데, 현재 검토 중이기 때문에 참고만 해주시기 바랍니다. 직업재활 프로그램의 수가 개발은 직무분석 세분화, 직장복귀 지원계획, 직장복귀 지원서비스 표준화, 직업재활 상담ㆍ지도 강화 등의 방향으로 진행되고 있습니다.

네 번째로 드릴 말씀은 원직복귀지원계획 수립제도입니다. 우리가 조사를 해보면, 원직장에 복귀한 사람들의 만족도가 가장 높고, 직장 복귀 이후 근속기간도 길며, 소득수준도 높습니다. 그래서 원직복귀지원계획의 수립을 적극 모색하고 있습니다. 계획 수립 절차는 △원직복귀 가능 여부 판단 및 원직복귀계획서 제출 명령 △원직복귀계획서 제출 및 평가 △신체기능평가, 직무수행능력 평가, 사업장 평가 등을 토대로 한 원직복귀 지도 및 지원 등으로 진행될 수 있습니다. 여기에는 재활의학과, 직업환경의학과, 사업주, 산재환자 등이 관여하게 되는데, 이 과정에서 상당한 정도의 수가가 추가로 개발될 수 있을 것으로 기대하고 있습니다. 원직복귀계획에는 산재환자에 대한 지원금 및 보험료 지원 등의 방안이 마련돼야 하며, 원직복귀 불가사유가 타당할 경우에는 다른 직업 복귀 프로그램으로 전환하고 타당하지 않은 경우에는 제제 방안을 마련하려고 합니다. 이를 위해서 사업주 원직복귀계획 관련 법 개정을 추진할 계획입니다.

다섯 번째로 말씀드릴 내용은 직장적응훈련 연계입니다. 산재환자는 요양종결을 통보받았을 때 가장 우울하다고 합니다. 그래서 어떻게 하면 이들이 직장에 적응할 수 있도록 만들어줄 것인가가 중요한 문제입니다. 직장적응훈련의 주요 내용은 사업주가 원직장에 복귀한 장해급여자에 대해 원직무 수행이나 타직무 전환에 필요한 훈련을 실시했을 때 그에 상응하는 비용을 지원해주는 것이 주요 내용입니다. 지금까지는 직장적응훈련이 요양종결 이후 원직장에 복귀한 상태에서 이루어졌기 때문에 좋은 성과를 내기 어려웠는데, 이제 사업자에게 교육비를 지원해주는 방향으로 법이 개정되어 올 11월부터는 요양종결 전부터 병원의 직업재활 프로그램과 사업장의 직장적응훈련이 병행될 수 있게 됐습니다.

<그림2>는 직장적응훈련 실시 절차의 예시입니다. 요양종결 3개월 전부터 원직복귀신청서를 작성하고, 요양 중에 직장적응훈련을 실시하며, 요양 종결 후에 원직으로 복귀하게 됩니다. 그리고 이후 6개월까지 ‘과연 이 환자가 사업장에 잘 적응을 하고 있는가’에 대한 사후관리가 진행되도록 할 계획입니다. 직장적응훈련 및 지도와 관련된 수가가 현재 개발 중에 있는데, 아마 초안이 늦어도 12월 중순까지는 어느 정도 정리가 될 것으로 예상하고 있습니다. <주평식ㆍ고용노동부 산재보상정책과장>