금융감독원 금융분쟁조정위원회는 ‘직장 신경내분비종양’이 ‘중대한 암’에 해당되지 않는다며 보험금 지급을 거절한 생명보험사에 보험금 지급을 결정했다.

CI(critical illness)보험은 ‘암’, ‘뇌졸중’ 등 중대한 질병으로 진단받은 경우 보험금을 지급하는 보험상품으로, 2002년 5월부터 생명보험회사들이 판매하고 있다.

2007년 12월 CI보험에 가입한 A는 지난해 10월 ‘직장 신경내분비종양(직장(直腸)의 신경내분비세포에 발생하는 종양)’ 진단을 받고 나서 보험약관상 ‘중대한 암’ 진단을 받은 경우 지급되는 보험금을 B생명보험에 청구했다.

그러나 B생명보험은 A의 종양이 ‘중대한 암’에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절하여 분쟁이 발생했다.

CI보험약관 상 ‘중대한 암’은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양으로 정의하고 있으며, 악성종양중 침범정도가 낮은 악성흑색종, 초기전립샘암, 초기갑상샘암 등과 전암병소, 상피내암, 경계성종양, 양성종양은 제외했다.

이에 대해 금융분쟁조정위원회는 ‘중대한 암’을 정의한 보험약관에 관해서 진단 당시 종양이 주위 조직에 침범한 경우에만 ‘중대한 암’에 해당하는 것으로 약관을 제한 해석할 수 없으므로, ‘악성종양’으로 진단됐으면 보험약관상 ‘중대한 암’으로 진단된 경우에 해당한다며, B생명보험이 ‘중대한 암’ 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.

A를 치료한 병원에서 A의 ‘직장 신경내분비종양’이 악성종양에 해당한다고 진단했으며, 이에 대해 B생명보험은 종양이 주위 조직에 침범하지 않았기 때문에 ‘중대한 암’이 아니라고 주장했다.

금융분쟁조정위원회는 B생명보험은 A에게 ‘직장 신경내분비종양’ 진단확정에 따른 ‘중대한 암’ 보험금 및 지연이자를 모두 지급하라고 결정했다.