반면, 지속적인 보건의료비 지출 증가와 보건의료공급, 건강상태의 사회적■지역적인 불평등이 중요한 문제점으로 인식되고 있는데, GDP 대비 보건의료비 지출 비율은 1980년 7.6%에서 1999년에는 9.4%로 상승하였고, 가정에서의 보건지출은 총수입의 평균 20%를 차지한다.
그리고 가난한 가정의 육체적 노동자와 부유한 가정의 사무직 근로자간의 건강상태의 차이, 프랑스 남부와 북부, 도시와 시골간에 있어서 의료의 질적 수준의 차이가 발생하고 있다.
다음에서는 보건의료의 질과 효율성 및 형평성을 향상시키기 위하여 프랑스 보건의료제도에서 수행하고 있는 주요한 방법들을 제시하고, 우리에게 줄 수 있는 시사점을 찾아보고자 한다.
■ 의료서비스 품질의 관리
의료서비스의 질적 향상을 위해 여러가지 조치들이 시행되는데, 여기에는 입원과 외래진료에 대한 체계적인 인증 절차, 지속적인 보수 교육, 의무적인 진료지침, 의료의 질과 비용을 측정하는 정보시스템의 개발, 전체 진료비를 통제하는 특정목표량 등이 있다.
1996년 쥐페플랜에 근거한 개혁의 일환으로 설립된 전국의료평가인증기구(ANAES)는 독립 평가기관으로서 프랑스에 있는 모든 공공, 민간병원에 대한 인증 체계를 설정한다. 이는 1998년에 실험적으로 이루어져 1999년부터 본격적으로 실시되었으며, 인증 절차는 전문가 방문과 조사 대상병원의 자체적 평가로 이루어지게 된다.
그리고 지역 당국은 지역 내의 공공, 민간 병원의 관리와 계획을 통해 의료공급을 재구성함으로 의료의 질과 접근의 형평성을 보장하는 책임을 진다. 지방사회위생국(DRASS)과 지역사회위생국(DDASS)에서 근무하는 약 380명의 의료조사단은 정기적인 방문을 통하여 병원의 감염 정도나 환자들의 만족도를 모니터링하면서 병원의 안정성과 의료 서비스 품질에 대한 점검을 하게 된다.
또한 전국근로자질병금고(CNAMTS)는 병원에서의 의료 품질에 대한 실제적인 평가와 증진 역할을 한다. 즉, 이들은 각각의 지역주민 요구를 기반으로 지역보건 계획의 발전과 적용에 적극적으로 공헌하고 병원들의 개별적인 계획에 대해서도 조언을 한다. 이곳 의료부문에 고용된 약 450명의 의사들은 의료기관이 제공하는 서비스가 지방병원청(ARH)에서 추진하고 있는 목표들과 부합되는지를 조사하기 위해 정기적인 조사를 하며, 외래진료에서 의료기관의 진료 실태를 점검하고 증진시키는 역할을 한다.
외래진료부문에서는 전통적으로 의사 자신들이 의료의 질을 통제하게 된다. 의사들은 계속되는 보수교육을 통하여 새로운 의학지식을 지속적으로 공부하게 된다. 지방의사연합(URML)은 전문적인 진료 표준을 제정하고 지침을 배포한다. 일반의와 전문의를 포함한 이 조직은 평가와 경제적인 쟁점부문에서 의사들을 지원할 목적으로 1993년에 설립되었고 의사들의 갹출금에 의해 재정조달이 된다.
의무적인 진료지침(RMO)은 공공보건자원의 적절한 배분, 부적절한 진료행위의 배제 그리고 가장 중요한 것은 외래진료 비용의 통제를 목적으로 1993년에 도입되었다. 진료행위에 대한 직접적인 규제는 없지만 지침에서 일탈한 진료행위를 한 의사에 대해선 진료보수의 감액지불이라는 경제적인 페널티가 주어지게 되며 이러한 의미에서 상당한 강제력이 있다.
보건의료 부문에서 최근 개혁 중 중요한 것은 병원과 의사 모두가 진료를 정보화하도록 한 의무규정이다. 더욱이 제도의 호응성을 높이기 위해 모든 병원은 환자들에게 만족도에 관한 질문지를 체계적으로 작성하도록 하고 있다.
포괄수가제(DRG)를 포함한 의료정보 수집체계(PMSI)는 1982년부터 시행되었으나 본격적으로 이용된 것은 1998년부터였다. 병원안내서(Le Guide des Hopitaux)가 일부 신문에 의해 1999년에 공표되었고 이는 처음에는 병원들로부터 상당한 역반응을 불러 일으켰으나, 공공병원과 민간병원의 성과를 비교하는 매개체로서 점차 이용하게 되었고, 이후 사회부(Ministry of Social Affairs)는 개별적인 병원들의 성과를 측정하는 공통적인 틀을 만들고 있다.
다른 한편으로, 2500개의 공공의료기관을 포함하는 병원협회(FHF)는 병원과 관련된 데이터를 측정하고 배포하는데 적극적인 역할을 하고 있고 병원에서 의료의 질을 측정하는 전국적인 지표를 개발하고 있다. 또 민간병원품질보증사무소는 민간부문에서 질을 향상시키는 지표를 개발하고 있다.
목표량 설정(ONDAM)은 프랑스에서 비용통제의 도구로서 전체보건예산의 균형을 이루기 위해 1996년 쥐페플랜 시 도입된 것이다. 이는 질병금고 보건지출의 목표한계에 대한 부과를 의회의 권한으로 이양한 것으로, 외래진료, 공공과 민간 각각의 병원진료, 장기요양진료 등 특정지출에 대한 상한선의 도입을 통하여 효율성을 향상시키고 보건정책에 대한 신뢰를 재구축하는데 하나의 방법으로 시행되고 있다. 의료지출의 상한선 설정은 강제적인 성격을 가지고 있는 것은 아니므로 이를 초과하더라도 의료비의 지급은 이루어지지만, 재정적 목표를 성취하기 위해 일련의 정책들이 취해진다.
입원부문에서 비용을 통제하기 위해 지방병원청(ARH)이 1996년에 설립되었는데, 이는 민간과 공공병원들에 대한 계획을 지역수준에 적합하도록 하며, 인구의 규모와 구조, 보건예방사업 등을 고려한 전략적 계획에 근거하여 병원들에 대한 총액예산을 할당하게 된다. 그러나 당초 목표와는 달리 의회에서 설정된 상한선은 총액 예산이 전체 지출의 상한을 정하도록 하는 병원 부문을 제외하고는 계속해서 초과하고 있다.
■ 재정적인 인센티브
병원 부문의 지출이 다소 통제하에 놓여 있으므로, 프랑스에서는 점자 지출초과의 통제에 있어 의사들의 의식을 변화시키는 데 관심을 두고 있다. 보건의료비용을 통제하는 데 가장 논쟁이 되었던 것 중 하나는 쥐페플랜 시 도입된 과잉처방을 하는 의사들에 대해 집단적인 벌금을 부과하는 것이었는데, 이는 1998년에 무효결정이 났다. 외래진료의 비용을 통제하는 정부의 새로운 계획 중 하나는 지출이 공공보건목표를 초과하게 되면 개원의와 전문의의 보수를 줄이는 것이다.
더욱이 전문의 진료량 증가에 대한 통제를 목적으로 외래진료서비스에서 조회제도를 도입하는 시도가 있었다. 환자들은 일단 일반의에게 먼저 진료를 받게 하였다. 2000년에 프랑스의 일반의 1/10 이상은 일차진료로서의 의료를 제공하도록 질병금고와 계약을 하였고, 약 18만명의 환자들이 이러한 의사와 계약을 하였다. 이 시스템은 일반의와 전문의들의 복합적인 진료를 피하기 위한 시도이다. 환자들이 이를 이용할 경우 일반의 방문에 대해 본인부담(보수의 1/3)만을 지불하게 되는 장점이 있고, 따라서 의사는 나머지를 질병금고로부터 받게 된다.
(김경하, 국민건강보험공단 건강보험연구센터 주임연구원)
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