복지부에 따르면 작년 한해 동안 총 885개 기관을 조사하여 이중 689개 기관(77.9%)에서 부당사실이 확인되었으며, 부당하게 지급된 총 금액은 약89억원으로 부당사실 확인 기관당 평균 약1천3백만원에 달한다.
조사대상기관 선정은 요양급여비용에 대한 건강보험심사평가원의 심사, 국민건강보험공단의 진료내역 통보 및 수진자 조회 등의 과정에서 부당청구의 개연성이 높게 나타나 조사의뢰 되거나, 국가청렴위, 검찰청 등에서 조사의뢰한 기관 및 구체적인 사례와 증거가 제시된 민원제보기관 등을 대상으로 선정되며(741개 기관), 기획현지조사는 진료내역 통계분석 및 무작위추출에 의해 선정(144개 기관)되어 조사가 실시됐다.
주요 부당유형으로는
- 실제 입원 또는 내원(내방)한 사실이 없음에도 입원 또는 내원(내방)한 것으로 청구하거나, 내원일수를 늘려 청구
- 비급여대상 상병을 진료한 후 그 비용을 수진자에게 전액 또는 일부를 징수하고 보험청구 가능한 상병을 붙여 일부 또는 전부를 요양급여비용으로 청구
- 공단시행 건강검진 당일 진찰료를 별도로 청구하거나, 의사의 일시처방에 의해 물리치료만 실시하는 경우에도 진찰료 부당청구
- 요양급여로 청구가 가능한 의약품비용 등을 심사 삭감을 우려해 수진자에게 임의로 비급여 또는 급여비용 전액을 부담시키거나, 100/100항목을 비급여로 수진자에게 징수
- 의사(약사)가 아닌 무자격자가 진료(조제)후 요양급여비용을 청구하거나, 해당면허가 없는 자가 방사선영상진단 또는 심전도검사 등을 실시하고 요양급여비용으로 청구
- 의약품 조제시 저가약을 사용하고 고가약제로 대체청구하거나, 의약분업을 위반하여 임의로 변경조제하거나 임의로 대체조제하여 청구하는 등 다양한 형태로 나타나고 있다.
한편, 부당사실이 확인된 기관중 지난 한해동안 행정처분절차를 거친 657개 기관에 대하여 부당금액(156억원)을 근거로 216개소(약72억원)는 10일～1년간 업무정지, 211개소(22억원)는 91억원의 과징금을 부과하고 위반사항이 경미한 230개소는 부당금액 62억원을 환수하는 행정처분을 실시했다.
아울러, 2005년도에 조사대상항목을 사전 예고하여 실시한 기획현지조사 결과(5개항목, 144개 기관)를 분석하여 주요 부당사례 등을 의약계 및 관련단체 등에 통보하여 자율적인 개선을 유도하는 한편 사전 예고한 항목에 대한 예방효과를 높이기 위해 대상항목 예고시기를 년 1회에서 년 2회로 늘려 예고한 이후 실질적인 예고효과가 나타날 수 있는 준비기간을 준 이후 조사를 실시하는 등 금년에도 약 850여개소를 대상으로 조사를 실시하여 요양급여비용을 부당하게 청구하는 사례를 적극 예방할 계획이라고 밝혔다.
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