지난 40여년간 유지되어 온 건강보험 심사·평가의 패러다임이 ‘가치에 기반한 (value-based) 심사·평가체계’로 근본적으로 전환된다.

5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 환자 중심, 의학적 타당성 중심, 참여적 운영방식 중심, 질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편해 나가기로 한 것.

우선, 현행 건별로 분절적으로 판단하는 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편, 주요 진료정보를 지표화하여 청구현황, 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식으로 전환한다.

이에 따라, 앞으로는 심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 검사나 치료의 경우에도, 환자에게 왜 필요한지가 소명되면 인정하는 방식으로 변경하여, 건강보험 보장성 강화에 따른 혜택을 충분히 체감할 수 있도록 추진한다.

한 번 정해지면 변경되기 어려웠던 고시 형태의 급여(심사)기준은 최신 임상 진료지침 등 의학적 근거 기반으로 단계적으로 대체, 임상 현장 전문가나 전문학회 등의 전문성을 토대로 최신 의료현장의 진료경향을 신속하게 반영해 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축한다.

건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 ‘(가칭)심사제도 운영위원회’도 신설하기로 했다.

의료질 향상을 목표로 하는 다양한 관리기전 등을 유기적으로 연계하여 건강보험 비용 지급이 환자에게 실제 제공되는 의료서비스의 질과 밀접하게 연동되는 ‘가치기반 심사·평가체계’ 형태로의 개선을 추진해 나가기로 했다.

보건복지부는 “오늘 논의된 방향성을 토대로 내년부터 선도 사업에 착수해 향후 5년간에 걸쳐 심사·평가체계 개편을 차질 없이 추진해 나가겠다”고 밝혔다.