의계신문은 창간 30주년을 맞아 최근 논란이 커지고 있는 재활의료기관 시범사업 등과 관련, 일본의 회복기 재활의료체계 제도는 어떻게 되고 있는지를 현지 취재했다. 지난달 6-9일 의료법인재단 보건회(이사장 미야자키 宮崎)’에서 운영하고 있는 급성기 야스보건병원(원장 미야자키 宮崎), 회복기 도쿄 연안재활병원(원장 콘도 近藤), 유지기 야스재택의료센터를 살펴봤다.<편집자>

▲ 급성기 야스보건병원

가깝고도 먼나라 일본, 지리적으로 역사적으로 어쩔 수 없는 현실이지만 고령사회 대처나 재활 관련 제도는 우리보다 한창 앞선 나라임에 틀림없다.

‘의료법인재단 보건회(이사장 미야자키)’를 통해 취재한 일본의 재활의료시스템은 ‘재활의료체계’도 갖춰져 있지 않은 우리로서는 부러움의 대상일 수밖에 없었다. 10년전 복합체로 운영되고 있는 일본 요양병원 취재후 두 번째인 이번 취재를 통해 “재활 시스템 위에 지역사회와 연계하는 체계를 구축해 고령사회에 대처하는 일본을 우리나라가 벤치마킹해야 한다”는 생각이 강하게 들었다.

‘의료법인재단 보건회’는 야스보건병원(급성기 리하빌리테이션), 도쿄연안재활병원(회복기 리하빌리테이션), 야스재택의료센터(통소/방문리하빌리테이션)을 운영하고 있다.

이곳은 한 지역사회 내에서의 급성기, 회복기, 재택 재활의료서비스의 연계가 잘 이루어질 수 있도록 시스템이 구축돼 있다는 것이 큰 특징이다. 야스보건병원은 환자의 증상 발병 직후, 질병 치료를 하는 급성기 재활의료를 담당하고 있고, 도쿄연안재활병원은 급성기 재활치료를 끝낸 환자에 대한 회복기 재활치료를 시행해 일상으로 조속히 복귀토록 역할을 하고 있다. 야스 재택서비스센터는 통원 및 단기입소시설로써 다양한 개호보험 서비스 및 일상생활 능력 유지를 위한 재활치료를 제공해 지역사회 재활 의료의 질 향상에 나서고 있다.

일본 재활의학과 의사 2366명

일본 재활의학과 의사는 2366명(2017년)으로 2250여 명인 우리나라와 비슷하다. 그러나 손기술을 중시하고 수치로 확인하는 것을 중요시 하는 일본은 우리와 달리 재활의학은 비인기과다. 재활오더를 타과에서도 할 수 있고 일류가 되기 쉽지 않다는 이유로 적극적으로 전공을 하려 하지 않는다. 뇌신경외과, 신경내과 전문의 등은 나이가 들면 재활의학으로 옮기는 경향이 많다.

▲ 연안재활병원 코도 원장

콘도(近藤) 연안재활병원 원장에 따르면 일본 재활 의료기관들은 중증(회복될만한)이 많으면 높은 점수로 비용을 받을 수 있다. 즉, 의학적 관리 필요성을 중요한 척도로

삼고 있는 것이다.

따라서 의료기관들은 철저한 재활로 빠른 시간안에 환자를 퇴원시키고 있다. 그래야 점수 비중이 높은 환자의 비율을 올릴 수 있다. 통상 와상환자가 30% 이상 있어야 좋은 점수를 받는다. 와상은 90일간 입원 가능하고, 뇌출혈은 150일, 180일 제도가 있다.

회복기 병원은 빈 병상보다 채워 놓은 게 유리하기 때문에 이곳은 박리다매형으로 운영한다.

▲ 회복기 연안재활병원의 재활센터. 뷰가 좋은 곳에서 재활치료를 하도록 설계했다.

병원은 20분 1단위로 재활요법을 하는데 9단위까지 1:1로 계속해야 비용이 발생한다. 그러나 3시간은 환자가 힘들어 사실상 진행이 어렵다. 평균 2시간10분 정도며, 3시간을 다할 경우 2-3단위는 삭감된다. 복합질환도 3시간 이내여야 한다.

또한 이 병원의 경우 간호·간병은 간호사가 담당하고, 개호복지사 40명은 환자 세수, 기저귀교환, 약 세기 등으로 지원하는 역할을 한다.

비용은 한달 60-70만엔, PT·OT로 인한 추가 수입 70만엔을 합해 토탈 120-130만엔(1200-1300만원) 정도.

데이케어는 비싸지만 장시간으로 갈 경우 점점 비용이 내려간다. 병원에 요양보호사가 많으면 점수가 가산된다. 데이케어는 3개월에 한번은 의사 방문진찰을 받도록 하고 있다.

데이케어센터에서 병원밖 1회 1시간에 대해서는 수가가 발생한다. 하루 3시간 6500엔이며, 본인부담은 10%인 650엔. 3시간중 20분만 1:1로 재활치료를 하면 된다. 병원방문은 5키로 이내 병원 셔틀로 하고, 그 이상이면 가족이나 본인이 직접 찾는다.

적자이기 때문에 병원서 돈을 벌어 데이케어센터를 지원하는 형태로 운영한다.

의료-개호보험 별도 운영

일본의 수가는 우리나라의 건강보험과 노인장기요양보험 운영과 같이 의료보험과 개호보험을 별도로 운영하고 있다.

후생노동성은 급성기재활·회복기재활(신체 기능의 조기 개선과 회복을 목표)은 의료보험에서, 지역에 있어서의 만성기 및 유지기재활(신체 기능의 유지 및 생활 기능의 유지·향상을 목표)은 개호보험에서 수행한다는 방향성을 제시하고 있다.

재활 수가는 1992년 진료보수(수가) 개정 신설 이후 발전을 거듭한 가운데 진료보수·개호보수가 동시에 개정이 된 2012년 의료와 개호의 역할이 분담되며, 지역 연계체제 및 재택의료에 중점을 두기 시작했다.

올해 개정된 수가는 회복기재활병동 입원료의 평가체계가 눈에 띈다. △입원료는 시설기준을 충족시키면 가산하던 것을 폐지하고 재활의 ‘실적지수’를 넣은 것이다.

실적지수는 회복기재활병동의 1일당 FIM득점의 개선 정도를 환자의 병동 입실 시의 상태를 바탕으로 지수화했다.

입원료는 1-6단계로 1단계는 2085점(생활요양시 2071점)부터 6단계 1647점(생활요양 받을 경우 1632점)까지 나눠져 있다.

회복기재활병동 입원료 1의 경우를 보면 △해당 병동에 전임 상근사회복지사 등이 1명 이상 배치 △휴일을 포함하여 주 7일 내내 재활을 제공할 수 있는 체제를 갖추고 있을 것 △해당 병동에서 신규 입원환자 중 3할 이상이 중증환자일 것 △중증환자의 3할 이상이 퇴원 시에 일상생활기능이 개선되어 있을 것 △해당 병동에서 퇴원환자 중 다른 보험의료기관으로 옮긴 환자 등을 제외 한 환자의 비율이 7할 이상일 것 △재활 ‘실적지수’가 37 이상일 것 등 구체적으로 세분화 돼 있다.

또 영양상태를 비중있게 다루고 있다는 점도 주목된다. 해당병동에 전임 상근관리영양사가 1명 이상 배치되도록 권장하고 있으며, 재활종합시행계획에 참여토록 하고 영양상태 기입란에 반드시 기재토록 하고 있다.

▲ 야스보건병원간호사스테이션, 보험관련 직원도 함께근무하고 있다

조기재활환자에게는 입원료 외에 1일 9단위(1단위 20분)까지 재활 산정 가능하며, 회복기의 기간은 30-180일이지만, 때에 따라서는 15-180일을 산정하기도 한다.

일상생활동작 기능평가(FIM, Barthel Index) 10% 이상 다운시 환자가 원할 경우 재입원 가능하다. 5% 다운시엔 통소, 방문재활을 허용하고 있다.

일본의 병상공급 구조는 2022년 와인잔(급성기 많고, 회복기 적고, 만성기 약간)형태에서 요구르트(급성기 줄이고, 회복기 늘리고, 만성기 유지)형태로 바뀌는 것을 목표로 하고 있다. 급성기를 줄이고 회복기는 200%로 늘리며, 만성기도 줄이겠다는 것이 일본 구상이다.

급성기에서 지역포괄케어병동 운영

미야자키(宮崎) 야스보건병원 원장에 따르면 지역포괄케어병동은 급성기 병원에서 운영하고 있으며, 거주지 중심에서 안락한 삶을 영위하도록 케어매니저가 역할을 한다.

이곳은 재택의료와 간혹 병원 방문케어를 하게 된다. 운영주체는 의료법인 59.4%, 지자체 15.1%,, 기타 25.5%다.

가족을 지원하는 역할도 한다. 예를 들어 가족들이 일주일간 휴가를 갈 경우 환자를 기관에 두는 것이 허용된다. 다만, 연간 60일이 넘으면 점수가 떨어진다.

60병상(11개병상은 1인실) 51명 입원중인데 재택복귀율이 40%이상 되도록 케어하고 있다.

환자복을 낮에 입고 밤에 평상복 입는 것을 원칙으로 하고 있으나 경제적 이유로 집에서 세탁할 경우 낮에 평상복을 입고 있는 것을 양해하고 있다.

입원의료관리료가 2558점이고, 간호직원배치가산, 간호보조자배치가산, 구급ㆍ재택 등 지원병상초기가산을 포함하면 하루 3000점을 넘는 수가를 받게 된다.

▲ 일본이 2025년 목표로 하고 있는 의료체계. 와인잔 형태에서 야쿠르트(또는 종) 형태로 바꾸겠다는 계획이다.

지역포괄케어병동은 △급성기를 지난 환자를 원활, 신속하게 수용해야 하고 △재택복귀율이 70% 이상이어야 한다. 질환별 재활 또는 암환자재활의 시설기준을 갖춰야 하고 재택복귀 지원을 담당하는 이학요법사, 작업치료사, 언어청각사 한 명 이상을 병동 전담으로 배치해야 한다. 재활은 1일 평균 2단위 이상이 포괄에 포함된다.

그리고 △재택환자의 응급 시의 수용을 해야 한다. 재택요양지원 병원, 재택요양후방지원병원, 2차구급병원, 구급고시병원의 어느 한 가지를 충족해야 하는 것이다.

다만, 병동의 구조가 문제인데, 1인당 거실면적이 6.4 제곱미터 이상이고 복도 폭에도 규정이 설정돼 있어, 오래된 급성기 병동이 지역포괄케어병동이 되려면 상당한 개수공사가 뒤따라야 한다.

일본 방문 재활의료시설 개요

◇야스보건병원 = 지역사회 내에서 급성기 의료를 주로 담당하는 지역중핵병원이며, 1981년 개원했다. 병상 수는 280병상, 진료과목은 내과, 외과, 뇌신경외과, 비뇨기과, 이비인후과, 피부과, 재활의학과 등이 있다. 재활의학과에서는 물리치료, 작업치료, 언어치료실, ADL실과 더불어 지역포괄케어 재활치료실을 보유하고 있다. 각 종 증상 발병 이후 가능한 조기 단계에 이루어져야 할 급성기 재활치료를 담당하고 있다.

◇도쿄연안재활병원 = 야스보건병원과 가까운 곳에 위치한 재활병원으로써, 2007년 개원하였다. 병상 수는 160병 상이며, 모든 병상이 ‘회복기재활병상’ 체제로 운영되고 있다. 이 병원에서는 급성기 재활치료 를 마친 환자들이 회복기재활병상에 입원하여 집중적으로 재활치료를 받을 수 있도록 최신 의료시설이 잘 갖추어져 있다. 진료과목은 재활의학과, 내과, 신경내과를 운영하고 있다.

◇야스재택의료센터 = 이 시설은 도쿄연안재활병원의 부대시설로써 운영되고 있으며, 회복기재활치료를 마치고 재택으로 복귀한 환자들이 통원 및 방문재활치료를 받을 수 있도록 운영되고 있다. 건물은 총 4 층으로 이루어져 있으며, 1층은 데이케어, 2층은 데이케어 및 방문간호·방문재활스테이션으로 운영되고 있으며, 3층과 4층은 각각 그룹홈 8병상씩 운영되고 있다.