내년부터 약제 상한금액 조정기준이 제약사 공급액에서 의료기관 청구액으로 변경된다.

또 요양기관 8만 7210곳(6월 30일 기준) 중 국공립 의료기관 및 특수법인 등 3735곳이 실거래가 조사에서 제외된다.

보건복지부는 18일 이 같은 내용을 담은 ‘약제 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정기준 세부운영지침’을 공표했다.

공표된 주요 내용을 문답으로 살펴봤다.

Q. 실거래가 조정관련 제외대상은.

= 2017.6.30.일 현재 개설․운영중인 요양기관 중 설립구분이 국공립으로 신고된 요양기관

Q. 포괄수가, 신포괄수가, 일당정액제 등 행위별수가 청구기관 자료 반영 여부는.

=포괄수가, 신포괄수가, 일당정액제는 약제품목별로 청구단가 정보가 없으므로 반영하지 않는다. 금액이 0원이거나 약제금액을 확인할 수 없는 경우 등은 청구내역의 확인을 거쳐 수정 또는 반영 할 수 있다.

Q. 조사기간 중 일부 기간만 혁신형 제약기업인 경우 기간에 비례해 감면 여부는.

=현행 고시상 2017.6.30. 당시 혁신형 제약기업 여부에 따라 감면대상을 결정하므로 기간 비례 감면은 가능할 수 없다. 혁신형 제약기업 목록은 ‘혁신형 제약기업 인증현황 고시(보건복지부 고시 제2017-70호, 2017.4.19.)’에 근거한다.

Q. 혁신형 제약기업 감면(30%) 및 R&D 투자금액에 따른 감면(50%), 주사제 추가 감면(30%)의 구체적 적용방법은.

=해당 제품의 상한금액 인하율 산정 후, 혁신형 제약기업인 경우 감면율 30% 적용하며, 2016년 R&D 투자액이 500억 이상 또는 매출액 3000억 이상이면서 R&D 투자비율 10% 이상인 제약기업의 의약품은 50%까지 감면, 주사제의 경우 추가로 30%감면한다.

Q. 가중평균가격 산출 시 제약사가 공급한 최저단가 미만 청구분 제외여부는.

=고시에서는 요양기관이 제출한 요양급여비용청구명세서를 근거로 청구금액과 사용량을 사용하여 가중평균가격을 산출하는 것으로 정의하고 있으며, 최저단가 미만을 제외할 수 있는 근거가 없음에 제외하는 것은 곤란함

Q. 가중평균가격 열람기간 이후 이견이 있는 경우 의견제출 방법은.

=약제급여평가위원회에서 평가 후 결과통보와 함께 필요시 열람토록 함. 의견수렴과 함께 재평가신청을 받아 최종 약가 조정 결과를 약평위에 상정하고 조정가격을 결정함

Q. 가중평균가 열람 이후 상한금액 조정까지 행정절차는.

=평가결과 통보 및 산출자료 열람 → 평가결과에 이견이 있는 경우 사전논의와 의견수렴 → 약제급여평가위원회 재평가 → 건강보험정책심의위원 심의 → 조정 상한금액 고시 등이다.

이와 관련 보험약제과 황영원 사무관은 18일 전문기자협의회와 만나 “심사평가원 청구자료를 토대로 가중평균가격을 산출한 후 약제급여평가위원회 평가를 거쳐 인하품목을 선정하게 된다”면서 “11월 중 의견수렴 및 결과보완 그리고 건정심을 거쳐 내년 1월부터 시행할 예정"이라고 밝혔다.