▲ 문재인 대통령<사진:청와대>

정부가 건강보험 보장성에 30조6000억원을 투입해 의료비 부담에 대한 국가책임을 획기적으로 강화한다는 방침이다.

특히 ‘비급여의 점진적 축소’가 아니라 ‘의학적으로 필요한 비급여를 완전히 해소하겠다’는 대대적 전환을 제시하는 것이어서 주목된다.

문재인 대통령은 9일 “미용·성형 등 일부를 제외하고 모든 의학적 비급여는 신속히 급여화하고, 다소 비용‧효과성이 떨어지는 경우는 본인부담을 차등 적용하는 ‘예비급여’로 건강보험에 편입‧관리할 예정”이라며, 이같은 ‘건강보험 보장성 강화대책’을 발표했다.

또 고액 의료비로 인한 가계 파탄이 발생하지 않도록 저소득층을 중심으로 2중, 3중의 보호장치를 마련해 건강보험의 사회 안전망으로서의 역할을 더욱 충실히 한다는 계획이다.

건강보험이 적용되는 의료비 중 개인이 부담하는 상한액을 가구 소득 수준을 고려해 부담이 가능한 정도로 낮추고, 그 이상의 금액은 건강보험이 책임지도록 한다는 것.

그럼에도 비급여 의료비 등으로 인해 고액 의료비가 발생하는 경우는 ‘재난적 의료비 지원사업’을 제도화하고 지원 대상자를 대폭 확대해 비급여와 예비급여 의료비까지 모두 포함해 지원키로 했다.

결국 이번 보장성 강화는 비급여의 급여화와 질환 구분없이 보편적 보장으로의 패러다임 전환이 핵심인 셈이다.

문 대통령의 발표에 따르면 미용‧성형 등을 제외한 의학적 필요성 있는 모든 비급여는 건강보험에 편입된다. MRI·초음파 등 치료에 필수적 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화(2017-2022)하고 미용·성형 등 치료와 무관한 경우에만 비급여로 남는다.

효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30-90%까지 차등해 우선 예비급여로 적용하고 3-5년 후 평가해 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정하게 된다.

현행 50%, 80%인 본인부담률을 30%(약제), 50%, 70%, 90%으로 개편하는 것이다.

신의료기술평가를 의료기술평가로 개편(의료법 개정, 한국보건의료연구원)해 신규 비급여 외에도 이미 진입한 급여의 사후관리도 강화한다.

평가결과 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지는 경우 실손의료보험 보장범위에서도 제외 권고하고, 예비급여 추진 대상은 약 3800개로 실행 로드맵에 따라 2022년까지 모두 건강보험을 적용(급여·예비급여)할 예정이다.

또한 예비급여 추진 대상은 약 3800 여개로 실행 로드맵에 따라 2022년까지 모두 건강보험을 적용(급여·예비급여)할 예정이다.

특히 MRI‧초음파는 별도 로드맵을 수립해 2020년까지 해소하기로 하고, 남용되지 않도록 심사체계 개편방안을 마련키로 했다.

MRI‧초음파 급여화 연도별 주요 항목을 보면 MRI는 내년까지 인지장애와 추간판탈출증, 2019년엔 혈관성질환과 복부(간 담낭 췌장), 2020년엔 근육‧연부조직·양성종양·염증성질환이 해당된다.

초음파는 내년까지 심장‧흉부질환‧비뇨기계·부인과, 2019년 두경부·갑상선·수술중 초음파, 2020년엔 근골격계‧근육‧연부조직·혈관 질환이 대상이다.

기준 비급여의 횟수‧개수 제한도 2018년까지 의학적으로 인정되는 것에 대해 모두 풀기로 했다.

등재비급여는 우선순위와 2014-2018년 보장성 강화계획을 감안해 단계별로 해소할 계획이다.

예비급여 제도 도입으로 비용 효과성이 완전히 입증되지 않은 비급여도 건강보험 영역으로 편입돼 본인부담이 줄어들고, 가격 및 실시 현황 등을 모니터링해 관리할 수 있게 된다.

다만, 약제는 약가협상 절차가 필요한 특성 등을 고려해 현재의 선별등재(positive) 방식을 유지하되, 환자의 본인부담률을 차등 적용하는 선별급여를 도입한다.

생애주기별 한방의료 서비스도 예비급여 등을 통해 건강보험 적용이 확대될 예정이다.

선택진료는 내년부터 완전 폐지된다.

선택진료의사에게 진료를 받으면 약 15%에서 50%까지 추가비용을 환자가 부담하던 것이 사라진다는 것을 의미한다. 폐지에 따른 의료기관의 수익감소는 의료질 제고를 위한 수가 신설, 조정 등을 통해 보상할 예정이다.

건강보험이 적용되는 4인 이상 다인실 부족으로 어쩔 수 없이 상급병실을 이용하는 경우가 많았으나 내년 하반기부터 단계적으로 건강보험 적용을 받게 된다.

다만, 1인실은 중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등 꼭 필요한 경우로 제한하고 1~3인실 본인부담은 상급병원 쏠림 현상을 감안하여 기존(20%)보다 높게 책정할 계획이다.

간호‧간병 통합서비스 제공 병상도 대폭 확대된다. 이 서비스는 7월 현재 353개 의료기관서 2만3460병상이 참여하고 있다.

앞으로는 수술 등으로 입원한 급성기 환자가 간병이 필요하면 충분히 이용할 수 있도록 2022년까지 간호간병서비스를 제공하는 일반 병상을 10만 병상으로 확대할 계획이다.

기존의 비급여 해소와 함께 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 대폭 확대한다.

보건복지부는 신포괄 수가제는 기존의 행위별 수가제와 달리 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료(입원료, 처치료, 검사료, 약제 등)를 묶어 미리 정해진 금액을 지불하는 방식으로 기관별 비급여 총량 관리에 효과적인 제도라고 설명하고 있다.

의료기관의 적극적인 참여를 유도하기 위해 적정 수가 보전과 비급여 감축 목표를 설정하고 목표 달성으로 절감된 비용을 의료기관에 보상하는 인센티브도 도입할 예정이다.

또 신의료기술평가를 통과한 항목이 새로운 비급여가 되지 않도록 최대한 급여 또는 예비급여로 편입되도록 하고, 남용 우려가 있는 경우에는 실시 의료 기관을 제한하여 실시한다.

건강보험과 실손보험의 관계도 재정립한다.

실손보험은 비급여 진료의 가격 장벽을 낮춰 불필요한 의료 이용을 유발하고, 진료비와 보험료가 상승하여 국민 부담을 가중시킨다는 지적이 있어 왔다.

따라서 불필요한 의료비 상승을 억제할 수 있도록 금융위와 협조해 공·사보험 연계법 제정을 추진하고, 공·사보험 협의체(복지부, 금융위)를 통해 보장범위 조정 등 개선방안을 마련할 예정이다.

노인, 아동, 여성 등 경제‧사회적 취약 계층에 대한 필수적 의료비 부담을 대폭 경감한다.

치매 여부를 확인하기 위한 정밀 신경인지검사, MRI 등 고가 검사들을 급여화하고 중증 치매 환자(약24만명)에게는 산정특례를 적용하여 본인부담률을 대폭 인하(20～60% → 10%)하고, 노인 틀니·치과임플란트의 본인부담률을 50%에서 30%로 인하한다.

틀니(1악당)의 경우 55-67만원에서 33-40만원, 60만원인 임플란트(1개당)는 36만원으로 낮춘다는 계획이다.

노인외래정액제도 본인부담을 경감하면서도 합리적 의료이용을 유도할 수 있도록 개선키로 했다.

중장기적으로는 일차의료기관의 포괄·지속적 관리와 연계하여 본인부담을 경감하고 현재와 같은 형태의 노인외래정액제는 자연스럽게 소멸되도록 할 계획이다.

6세 미만 입원진료비 10% 본인부담은 15세 이하 5% 부담으로 적용대상과 폭이 확대된다.

부족한 어린이 재활인프라 확충을 위해 어린이 전문재활치료 수가 개선방안을 마련(2018)하고 권역별 어린이 재활병원 확충(2019~)도 추진하며, 만 44세 미만 여성에게 지원하던 난임 시술(인공수정, 체외수정)은 10월부터 건강보험으로 적용한다.

부인과 초음파는 기존 4대중증질환자에 한정해 건강보험을 적용하던 것을 내년부터는 모든 여성으로 확대하고, 장애인에게는 내년부터 2020년까지 보조기 급여대상을 확대하고, 시각장애인용 보장구 등에 대한 기준금액도 인상해 의료비 부담을 완화키로 했다.

소득하위 50% 계층에 대한 건강보험 의료비 상한액을 연소득 10% 수준으로 인하할 예정이다.

1년간 건강보험 본인부담금(비급여·선별급여 등 제외)이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과 금액은 공단이 부담하는 제도이며, 2015년부터 당해 연도 본인부담상한액은 전년도 상한액에 전국소비자물가변동률을 적용해 산출한다.

다만, 상한액 인하에 따른 요양병원의 과도한 의료이용을 방지하기 위해 요양병원 장기 입원자에 대한 별도 기준을 마련할 계획이다.

내년부터 2022년까지 약 335만명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며, 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40-50만원의 추가적인 의료비 지원을 받게 된다고 설명했다.

한편, 보장성 강화 대책의 실효성을 제고하기 위해 의료전달체계 개편과 일차의료 강화, 안정적인 진료 환경 조성, 의료질 개선 등도 병행 추진한다.

동네의원과 대형병원이 경쟁하지 않고 고유의 역할을 잘 수행할 수 있도록 수가 체계 개선 등을 통해 기능 재정립을 추진하고, 특히 일차의료기관과 지역거점병원의 역량 강화를 지원해 불필요한 대형병원 이용을 줄이고, 의료자원의 효율적 활용을 유도하도록 정책을 펼 계획이다.

또 비급여가 수익보전으로 활용됐던 현실을 감안해 의료계의 자발적 참여를 유도할 수 있도록 적정하게 수가를 보상하되, 전문인력 확충, 필수 의료 서비스(환자안전, 수술‧분만‧감염 등) 강화 등과 연계해 추진키로 했다.

의료서비스 질 평가제도를 강화하고, 평가 결과에 따른 인센티브를 확대하여 의료서비스 질 개선 및 의료시스템 가치 향상을 도모하게 된다.

이번 보장성 강화 대책을 추진하기 위해 2022년까지 총 30조6000억원을 투입한다. 특히, 초기(2017-2018)에 집중적으로 투입(신규 재정의 56%)되어 조기에 보장성 강화 효과가 나타날 수 있도록 할 예정이다.

보장성 강화 대책을 안정적으로 추진하기 위해 건강보험 국고지원(2017년 6조9000억) 확대 추진, 보험료 부과기반 확대 등 수입기반을 확충하고, 비효율적 지출을 줄이는 사후관리 강화, 예방중심 건강관리 등 재정절감대책도 병행해 보험료 인상률은 통상적인 수준으로 관리하겠다고 밝혔다.